Pela jurisprudência e atos normativos, tratamento não se limita a rol de procedimentos da ANS.

A Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas manteve sentença que determinou que plano de saúde custeasse tratamento do transtorno do espectro autista de paciente com método Applied Behavior Analysis (ABA) prescrito pelo médico e condenou a operado do plano à indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil.

A decisão do colegiado foi por unanimidade, na sessão de segunda-feira (31/03), no processo n.º  0768363-75.2021.8.04.0001, conforme o voto do relator, desembargador Lafayette Carneiro Vieira Júnior, após sustentação oral pela empresa apelante.

A apelante alegou no recurso que não é obrigada a realizar a cobertura de acompanhamento terapêutico em âmbito escolar e domiciliar; que parte da condenação se referia a tratamento experimental, não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS); que não pode ser condenada a custear despesas fora da rede credenciada; e pediu a exclusão dos danos morais.

Segundo o relator, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não se limita aos elencados na lista da ANS quando demonstrada a eficácia do tratamento e a necessidade, com prescrição médica, apontando precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Sobre isso, indicou também a Lei n.º 14.454/2022, que permite cobertura de exames ou tratamentos não incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O relator ainda citou que a Resolução normativa n.º 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada por médico assistente.

O magistrado observa que a cobertura de assistente terapêutico é devida, pois este é responsável por aplicar o método ABA, sendo um profissional de saúde da equipe multidisciplinar que realiza o atendimento diário do tratamento da criança.

Quanto aos danos morais, a decisão considerou os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade para o caráter punitivo da medida. “Diante dos elementos apresentados, evidenciando a negativa e limitação de tratamento dos parâmetros estabelecidos em laudos médicos, considero devido o pagamento de indenização por dano moral em favor do apelante”, afirma o relator em seu voto.